Hago constar que he sido informado y he comprendido correctamente en qué consiste el Historial Médico de Enfermedades Padecidas, y de Enfermedades Patológicas y No Patológicas que se me ha indicado llenar de manera fidedigna y veraz, se me han aclarado las dudas al respecto, y me han brindado información en forma clara, sobre la importancia de la veracidad de la información que he llenado en dicho formulario, lo cual entiendo y acepto, por lo que he leído y comprendido perfectamente en pleno uso de mis facultades mentales y en forma libre y voluntaria todo el contenido anterior al firmar el siguiente consentimiento.
Yo, , cedula de identidad número , en mi condición de trabajador de la compañía Foundever Costa Rica S.A, por este medio manifiesto conocer y entender que la compañía tiene la potestad y la responsabilidad de garantizar la existencia de un centro de trabajo en óptimas condiciones de salud ocupacional, y a la vez un ambiente laboral que sea sostenidamente seguro, en el cual esté garantizada la salud del personal, la preservación de la integridad física y mental de quienes ahí trabajan, y la prevención y el control de las causas que puedan generar accidentes o enfermedades.
En tal orden de ideas, y para efectos de la protección de mi salud, actuando yo en forma libre, voluntaria y discrecional, expreso mi total acuerdo, y otorgo mi definitivo e irrestricto consentimiento, a efectos de que la compañía Foundever Costa Rica S.A, tenga pleno conocimiento sobre la información veraz y fidedigna que les entrego mediante este formulario de historial médico de enfermedades Padecidas, y de Enfermedades Patológicas y No Patológicas.
Asimismo, hago constar que se me ha informado que, en apego a la Ley de Protección de la persona frente al tratamiento de sus datos personales (Ley 8968) y su Reglamento (Número 37554-JP), toda información personal suministrada por mi persona y que sea de interés para Foundever Costa Rica S.A., relacionada con mi estado de salud o la de personas cercanas a mí, tiene como única finalidad la protección de mi integridad física y de las personas que laboran en el centro de trabajo.
La empresa velará por el correcto manejo de esta información, siendo utilizada únicamente por los servicios médicos de la empresa, y tomará todas las medidas de seguridad necesarias para que no existan fugas de información, modificación o uso inadecuado de sus datos personales. Finalmente, con la suscripción del presente documento, consiento en que la información aquí mencionada y derivada de este formulario de historial médico, sea compartida con las autoridades sanitarias del país, cuando éstas así lo requieran.
En fe de plena conformidad y total aceptación de lo antes consignado firmo este documento en indicar lugar, el día